Skoro všechny články již jsou ze starého blogu doktorka-se-srdcem.blog.cz přestěhovány (a na těch pár zbylých "čekatelů" je v příslušné rubrice vždy uveden odkaz). 😊

neděle 7. ledna 2018

Celiakie, NCGS (intolerance lepku) a autoimunitní onemocnění, 2. část: Diagnostika a terapie

Pro laiky, kteří chtějí mít jen rámcově přehled: Celou polovinu tohoto článku s klidným svědomím přeskočte (jsou to ty kapitoly, které mají názvy v šedivé barvě (případně si z této první části přečtěte sem tam něco barevného). Zajímavější je to až od kapitoly Gastroduodenoskopie, což je vyšetření tenkého střeva, k němuž se projde pěkně shora, tedy ne tím spodním otvorem, jak si někteří myslí. 😉

Formy celiakie

  • Klasická celiakie (střevní příznaky)
  • Atypická celiakie (extraintestinální čili mimostřevní příznaky)
  • Silentní (tichá) celiakie: u této formy bývají protilátky náhodným nálezem v krvi.I když pacienti popírají, že by měli nějaké obtíže, po zavedené bezlepkové stravy se většina z nich cítí celkově lépe.
  • Latentní forma se vyskytuje u osob s diagnostikovanou celiakií v minulosti, které mají při kontrolní biopsii normální histologický nález PŘI KONZUMACI stravy obsahující lepek. Jako příčina se udává možnost (zatím) zachovalých zdravých okrsků sliznice. Někteří pacienti po léčbě bezlepkovou dietou lepek PŘECHODNĚ tolerují, než se zánětlivá reakce spustí znovu. Možnost dočasné intolerance lepku se sice připouští, ale považuje se za dosti vzácnou.
  • Potenciální celiakie je v podstatě zvýšené riziko pro celiakii: nejsou přítomné žádné příznaky, ani změny na sliznici tenkého střeva, vídáme pouze zvýšené hladiny intraepiteliálních lymfocytů (druh bílých krvinek ve sliznici tenkého střeva). Protilátky nebývají přítomny (a pokud ano, tak jako EMA). Typicky jde o osoby s genetickou zátěží v rodině nebo nemocné, kteří mají jiné autoimunitní choroby či genetické odchylky. Také jedinci s deficitem IgA mohou spadat do této kategorie. Tato forma, stejně jako latentní, postupně přechází v jiné formy. 
Dodatek pro redaktory z velkých serverů (a osoby jim podobné): nekopírujte, prosím, bez mého výslovného souhlasu celé odstavce. V mých článcích je spousta specifických prvků, co nikde jinde nenajdete. Pokud už se budete chtít inspirovat, obtěžujte se alespoň s přeformulováním vět!

 

Diagnostika nesnášenlivosti lepku (celiakie a NCGS neboli neceliakální intolerance lepku), tabulka

Druhy nesnášenlivosti lepku (podle prof. MUDr. Friče):

FORMA
PROTILÁTKY
BIOPSIE
PŘÍZNAKY
postižených
Klasická
+
+
střevní; vyskytuje se zejm. u dětí
jen 10 % celiaků!
Atypická čili mimostřevní
+
+
mimostřevní
Silentní (tichá)
+
+
0 (rodinná anamnéza často pozitivní)
?
Lantentní
+
↑ IEL γ a δ

Z tabulky je jasně patrné, že negativní nález v bioptickém vzorku celiakii nevylučuje (viz latentní a potenciální forma) a naopak může nepřímo potvrdit NCGS.
0
?
Potenciální
+ nebo 0 : u malého procenta existuje tzv. séronegativní celiakie
↑ IEL γ a δ nebo 0
většinou 0
?
-------------------
------------------------------
------------------------------
---------------
-----------------
NCGS (neceliakální nealergická senzitivita na pšenici)
0 (výjimečně anti-DGP IgG)

NCGS uvažujeme tehdy, jsou-li laboratorní hodnoty negativní (u celiakie bývají OBVYKLE pozitivní všechny 3 hodnoty):
  • anti-tTG IgA negativní
  • EMA IgA negativní
  • anti-DGP AŽ NA VÝJIMKY negativní
  • negativní histologie
  • Vše nakonec rozhodne bezlepková dieta: Je-li účinná, je diagnóza NCGS nejpravděpodobnější.
↑ IEL α a β
nebo 0

Histologie z provedené biopsie střeva je při NCGS normální (tzv. Marsh 0) nebo je přítomen, podobně jako u některých forem celiakie, zvýšený počet tzv. intraepiteliálních lymfocytů (↑IEL) typu alfa a beta. Je třeba podotknout, že tento nárůst je významně NIŽŠÍ, než při celiakii (u ní jsou přítomny navíc i jiné formy IEL, cytotoxické IEL typu gama a delta.
střevní i mimostřevní
???

↑ IEL značí zvýšený počet tzv. intraepiteliálních lyfocytů (IEL) ve sliznici tenkého střeva

 

Diagnostika celiakie pomocí protilátek (imunoglobuliny)


Podmínkou pro diagnostiku z krve je dostatečná konzumace lepku, a to alespoň 15 g/ denně po dobu minimálně 3 měsíce, což uvádí i Deutsche Zöliakie Gesellschaft e. V. (někdy se uvádí i 3 - 6 týdnů, což je podle mě málo).  Budete-li jíst lepku méně, může to vést k falešné negativitě (měl by stačit 1 krajíc pšeničného chleba denně, ale spíše se uvádí 2 -4 krajíce denně). Proto je nanejvýš nutné nejprve provést krevní testy a biopsii a dietu zahájit až potom!


K úplnému vymizení protilátek dochází během 3 - 12 měsíců po zahájejí bezlepkové diety.


K diagnostice celiakie se využívají:
  • protilátky proti tkáňové transglutamináze typu 2 (anti-tTG IgA)
  • protilátky proti endomyziu (EMA IgA)
  • Vzhledem k 1 - 3% možnosti selektivního deficitu IgA se stanovuje i celkové množství IgA (jejich mnohonásobný nárůst, >100 IU/l, je specifický pro diagnózu celiakie).

K vyloučení jiných autoimunitních onemocnění je vhodné v případě podezření na přidružené autoimunitní onemocnění doplnit i anti-ENA IgG.

 

Protilátky proti tkáňové transglutamináze (anti-tTG neboli TG2)


Anti-tTG IgA lze využít nejen k diagnostice celiakie nebo NCGS, ale i k monitorování compliance neboli spolupráce pacienta, zda dodržuje bezlepkovou dietu. Hladina těchto protilátek je přímo úměrná aktivitě onemocnění.

 

Protilátky proti endomyziu (EMA)


Velmi rychle reagují na dietu, a proto se opět uplatní v monitorování průběhu léčby a dodržování diety.
  • Tento test se nehodí pro diagnostiku dětí do 2 let.

 

Protilátky proti gliadinu (AGA) 


Protilátky proti gliadinu ve třídě IgA (AGA IgA) protilátky rychle reagují na přítomnost lepku v potravě a proto jsou vhodné k monitorování dodržování bezlepkové diety.

Protilátky proti gliadinu ve třídě IgG (AGA IgG) se vyšetřují u pacientů s IgA deficitem. AGA IgG mají vysokou senzitivitu, ale malou specifitu. Protože je tomu u třídy IgA naopak, tj. AGA IgA je vysoce specifické, ale málo senzitivní, KOMBINACE těchto dvou typů protilátek přináší senzitivitu 95 % a specifitu 90 %.

 

Protilátky proti deamidovanému gliadinu (anti-DGP)


Protilátky proti deamidovanému gliadinu (anti-DGP IgG), které se nevyšetřují zatím úplně běžně, jsou citlivější a specifičtější, a proto by měly být upřednostňovány u pacientů s deficitem celkového IgA namísto (nebo společně) s anti-tTG IgG (Leffler a Schuppan, 2010). Také u dětí mladších 2 let mohou být protilátky proti GDP třídy IgG (anti-DGP IgG) citlivější než protilátky proti tTG třídy IgG (Castillo et al., 2015). Dodržuje-li pacient dietu, anti-DGP klesají rychleji než anti-tTG.

 

HLA antigeny


Ke zjištění predispozice k celiakii lze provést i genetické vyšetření HLA antigenů (z krve i stěrem z bukální sliznice neboli ze sliznice tváře): HLA-DQ2 je pozitivní až u 95 % pacientů s celiakií, u zbytku najdeme většinou HLA-DQ8 (případně oba antigeny). Antigeny HLA-DQ2 se však vyskytují i u 25 - 30 % zdravých jedinců. Jedinci, u kterých vyjdou pozitivně antigeny HLA-DQ2 nebo HLA-DQ8, mají vyšší pravděpodobnost, že u nich časem propukne celiakie.

Negativní výsledek HLA antigenů určuje s více než 99% jistotou, že daná osoba netrpí některou z forem celiakie. Nehodí se tedy k potvrzení celiakie, ale naopak k jejímu vyloučení. Vyšetření HLA antigenů tedy může být dosti nápomocné při diferenciální diagnóze celiakie a NCGS neboli neceliakální nealergické senzitivitě na pšenici.

 

Pozitivita krevních testů (porovnání celiakie a NCGS), podle prof. MUDr. Friče


Druh protilátek
NCGS
celiakie
AGA IgA (protilátky proti gliadinu třídy IgA)
8 %
71 %
AGA IgG
(protilátky proti gliadinu třídy IgG)
- u deficitu IgA
56 %
81 %
anti-tTG IgA (protilátky proti tkáňové glutamináze třídy IgA)
0 %
99 %
anti-DGP IgG (protilátky proti deamidovanému gliadinu třídy IgG)
- u deficitu IgA
1 %
89 %
EMA IgA
(protilátky proti endomyziu třídy IgA)
0 %
95 %

 

Gastroduodenoskopie a enterobiopsie (biopsie tenkého střeva)

Kromě vyšetření z krve je samozřejmě nutná i biopsie tenkého střeva, jak již víte z tabulky. Sice jde o nepříjemné vyšetření, nicméně bez něho není diagnostika s jistotou možná. Jde o zavedení "hadičky" do krku, žaludku, až do dvanáctníku, odkud se odeberou vzorky sliznice. Vyšetření trvá pár minut a přežijí ho v pohodě většinou všichni pacienti kromě doktorů. Protože ti se bojí, jak známo, daleko víc. 😉 Pak následuje histologické vyšetření, při němž vzorky prozkoumá zkušeným okem patolog. A zas je o krok blíže k diagnóze.

 

Domácí diagnostika celiakie a přítomnosti lepku v potravině?

Chcete-li znát mermomocí svou diagnózu a mít v ruce nástroj, jak donutit neochotného MUDr. ke spolupráci, tady je (já však radím změnit doktora 😉): Biocard Celiac test. Jde o volně prodejný rychlotest, který je sice plnohodnotnou náhradou sérologických testů., ale jde o vyšetření jen JEDNÉ skupiny protilátek, a to proti transglutamináze ve třídě IgA (anti-tTG IgA). Tomuto upírkovi stačí jen jedna kapka krve a za 5 minut máte ne jasno, ale jasněji. 😉 K diagnostice celiakie opravdu nestačí vyšetření jen jediné protilátky. Tento test se proto spíše hodí pro celiaky na ověření dietní chyby, kterou, třeba i neúmyslné, udělali.

Pokud byste chtěli zjistit přítomnost lepku v některé z rizikových potravin či nápojů, budete potřebovat GlutenTox Home, který se však na území ČR neprodává, ale přes internet ho lze ze zahraničí objednat.

 

Terapie / léčba celiakie

Bohužel jedinou možností léčby celiakie je bezlepková (a v případě sekundárního deficitu laktázy kvůli poničené sliznici střeva nebo přidružené intolerance laktózy i dočasná resp. trvalá bezmléčná) dieta. Po zbytek života je tedy třeba vyloučit výrobky ze špaldy (i zelené zrno, Grünkern, je špalda), pšenice, ječmene, žitovce (Triticale - vzhledem k tomu, že jde o křížence pšenice a žita, tipuji obsah někde mezi těmito plodinami; v tabulce chybí), ovsa i žita.

Plodiny jsem seřadila podle klesajícího obsahu lepku a je tedy zřejmé, že ti, kdo si kupují špaldu jako zdravější variantu pšenice svému tělu tedy rozhodně, co se týče lepku, neprospějí (mnohdy se ale uvádí, že špalda vyvolá v menší míře alergie). Všimněte si, že oves, který se mnohdy celiakům doporučuje, je v obsahu lepku dokonce před žitem! Zdroj číselných hodnot by měl být důvěryhodný (G. Andersen / H. Köhler in Zusammenarbeit mit M. Rubach / W. Schaecke (2015): Jahresbericht der Deutschen Forschungsanstalt 2014, Freising, S. 136 – S. 139)

K zakázaným potravinám patří i starobylé odrůdy pšenice, jako např. kamut neboli khorasan, jednozrnka nebo dvouzrnka (jiný název je okrýž nebo tekel) a také semolina (krupice z tvrdé pšenice, Triticum durum), často používaná do těstovin. Semolinová mouka bývá pro „nesnášenlivce“ horší, obsahuje totiž více lepku, než obyčejná pšenice. Kamutový kuskus mi v menším množství rozhodně nevadí (na rozdíl od pšenice, kterou nejím již několik let).

Léčba léky (kortikosteroidy) nebo doplňování chybějících vitaminů a minerálů (zejm. vitaminy A, D, E, K, vitaminy skupiny B, železo, zinek, vápník a kyselina listová) se uplatňuje jen přechodně u těžšího průběhu onemocnění v začátku léčby. U dermatitidy se podává Dapson (DDS-sulfon, který však působí pouze na kožní projevy a nikoliv na střevní změny).

 

Celiak a laktóza: Dočasná či trvalá bezmléčná dieta

U celiakie je velmi často přítomna současně intolerance laktózy, buď dočasná (ve fázi, kdy je sliznice střeva nejvíce poškozená) nebo trvalá. Po zavedení bezlepkové stravy proto mnozí pacienti s obnovou sliznice střeva opět začnou mléko a mléčné výrobky tolerovat.

Mnoha nemocným vadí méně máslo (ještě vhodnější, a to nejen z tohoto důvodu, je ghee), sýr typu camembert, tvrdé sýry (zejm. parmezán, ementál, gouda, cheddar nebo event. ricotta), ovčí sýry. Nejhorší je kondenzované mléko, slazené zahuštěné mléko, mléčná čokoláda (ze sušených výrobků, kterých se tolik nesní, pak syrovátka a sušené mléko), viz tabulky (1, 2)

 

Prognóza a komplikace celiakie:

  • Neléčená nebo pozdě diagnostikovaná celiakie je závažná prekanceróza, tedy předrakovinný stav. Imunitní systém se neustálým bojem proti domnělému nepříteli po letech postupně vyčerpá, což časem vede k významnému poklesu obranyschopnosti.  Mechanismus vzniku rakoviny není přesně znám, ale uplatňuje se mj. pravděpodobně zvýšená propustnost sliznice střeva pro karcinogeny. Trvá to sice mnohdy léta, ale maligní (zhoubné) nádory, nejčastěji lymfomy, se vyskytují až u 10 % nemocných (20 krát více oproti zdravé populaci). Dalšími malignitami jsou jiné druhy rakoviny: adenokarcinomy tenkého střeva, squamózní karcinomy jícnu a hltanu. Při dodržování bezlepkové diety se délka života již po 5 letech nijak významně neliší od zdravých jedinců.
  • Ke komplikacím neléčené celiakie patří mimo rakoviny vzácně i ulcerativní jejunoileitida (vředy v tenkém střevě v oblasti lačníku a kyčelníku). U části celiaků se toto onemocnění najde společně s lymfomem.
  • Hyposplenismus (atrofie sleziny) je pokročilý příznak celiakie. Jde o špatně fungující slezinu, což může vyústit ve zvýšenou náchylnost k infekcím a sepsi neboli „otravě krve“. Projevuje se nálezem malé sleziny při sonografii břicha, změnami červených krvinek (poškozené totiž slezina vychytává) a trombocytózou (zvýšený počet krevních destiček z důvodu zpomalené degradace probíhající mj. ve slezině).
  • Celiakie zvyšuje i riziko ischemického iktu neboli CMP (cévní mozkové příhoda čili mrtvice na podkladě špatného prokrvení). Celiaci mají snížený průtok krve mozkem (zejm. v oblasti čelních laloků), který se alespoň zčásti zlepší na bezlepkové dietě. Toto snížené prokrvení má i souvislost s migrénami, což koreluje s faktem, že migrenici (a to zejm. pacienti s tzv. aurou), mají zvýšené riziko ischemické cévní mozkové příhody (ischemie je nedokrevnost v určitém místě).
  • Porucha vstřebávání vápníku, vitaminu D a aminokyselin vede k metabolické kostní nemoci (kombinace osteoporózy neboli řídnutí kostí a osteomalacie neboli měknutí kostí), jejímž prvním projevem může být až fraktura čili zlomenina.
  • Vzácně se může vyskytnout tzv. kavitace mesenteriálních uzlin: nemocní mají zvětšené lymfatické uzliny v břiše, které mohou vést v krajním případě až k příznakům střevní obstrukce.
  • Refrakterní celiakie (nebo také celiakie neodpovídající na léčbu, CNL) se vyskytuje u 7 – 30 % celiaků po bezlepkové dietě trvající 6 - 12 měsíců. Je častější u pacientů mužského pohlaví, dále u atrofie střevní sliznice (úbytek buněk střevní sliznice a vyhlazování střevních klků, které zvětšují plochu střeva a zaručují správné vstřebávání živin), poklesu tělesné hmotnosti a u přidružených autoimunitních chorob. Může se objevit časem i u pacientů, kteří na bezlepkovou stravu zpočátku reagovali. Příčiny zatím nejsou známy, ale existují domněnky, ke kterým se kloním i já, že jde o KOMBINOVANOU potravinovou intoleranci  - a je tedy třeba zkusit eliminovat ze stravy ještě jiné složky, viz závěr tohoto článku.

 

Příběh podle skutečnosti

Pro ilustraci různých podob nemoci, jsem sepsala v bodech příznaky jedné pacientky, která se mi ozvala. Nejsou sice známy výsledky krevních testů, ani biopsie, zato tato paní vyzkoušela, stejně jako já, s výrazným úspěchem dietu s nízkým obsahem jodu a mléčných výrobků, a hlavně bez pšenice.

Zajímavé je, že už jako malá měla mírné gastrointestinální (žaludečně-střevní) příznaky a také si povšimněte syndromu suchého oka: Jedna blogerka, se kterou jsem diskutovala, totiž TAKÉ uvádí syndrom suchého oka po stravě s uměle přidaným jodem, kam patří mj. jodovaná sůl, mléčné výrobky a vejce (jod se tam dostane z krmiv)!
  • Máte odmalička téměř po každém jídle nafouklé břicho jako těhotná a pokud někam jdete, nemůžete tedy moc jíst? Špatné trávení se špatným pocitem v břiše je pro vás denním chlebem minimálně od puberty, že vás ani nenapadlo si na to někdy stěžovat?
  • Je vaše rovnováha VELICE LEHCE narušená a narážíte rameny často do futer?
  • Trápí vás často tzv. syndrom neklidných nohou, restless syndrome (bolestivé napětí nohou, které na chvíli při pohybu povolí, takže nutí nemocného ke stálým pohybům)?
  • Objevily se po banální operaci či po jiné extrémní zátěži u vás náhle:
  • stálé subfebrilie (zvýšená teplota, zde jen lehce nad 37 °C)?
  • extrémní únava, neschopnost normálně fungovat, 10 hodin spánku nestačí?
  • stálé pobolívání v krku, občasný tlak v uších a zvětšené uzliny na krku, aniž byste byli nachlazeni?
  • „zamlženost“ myšlenek a značný pokles koncentrace?
  • neuropatie (zde např. snížená citlivost na dolních končetinách diagnostikovaná revmatologem) či jiné neurologické abnormality?
  • artritida (zánět kloubů)?
  • neskutečná zimomřivost, kdy vás zima prostupuje bez nadsázky až do morku kostí a nelepší se ani pod peřinou ani horkou koupelí či termoláhví?
  • ledové nohy a ruce?
  • nálada „ pod psa“, psychické rozlady (nebo trpíte rovnou depresemi či úzkostí)?
  • kruté bolesti hlavy, které se intenzitou migréně podobají a do migrény skutečně často přejdou?

 

Má rada na konec

Pokud jste na mnohé z otázek odpověděli ano, zkuste změnit stravu. Má rada pro VŠECHNA autoimunitní onemocnění se závažným průběhem zní: zkuste (po lékařské diagnóze) nejprve vyloučit lepek a nejlépe současně i mléko a mléčné výrobky (viz např. asociace celiakie s intolerancí laktózy). Pokud tato eliminační dieta nezabere, zvažte jako další krok vyloučení přidaného cukru nebo jodu. Jestli teď někomu v hlavě bubnuje myšlenka „A co tedy mám jíst, když je zakázané skoro vše“, může se zamyslet nad tím, zda se chce zkusit vyléčit nebo chcete prožít krátký život plný utrpení.

Uvědomte si, že klasická medicína NEUMÍ v podstatě léčit ŽÁDNÉ autoimunitní nemoci, ba dokonce je mnohdy nedokáže ani pozastavit. Nástrojem klasické medicíny jsou v krajním případě i vysoké dávky kortikoidů nebo nasazení imunosupresiv (léky potlačující imunitu). Ty mají tak závažné vedlejší účinky, že pokud vás neskolí nemoc samotná, udělá to za vás tato medikace: zdecimuje váš imunitní systém takovým způsobem, že když budete mít smůlu, zemřete na infekci nebo rakovinu.

Po diagnostice zkuste bezlepkovou a bezmléčnou stravu dle zásad TČM, ale přirozeně bezlepkovou! Tedy žádné BEZLEPKOVÉ PEČIVO A MOUČNÍKY Z BEZLEPKOVÝCH SMĚSÍ (zejm. ne z těch komerčních, co jsou plné čištěného škrobu a podivných přísad) nebo BEZLEPKOVÉ UZENINY apod.  Budete-li několik měsíců (půl roku až rok) praktikovat VAŘENÍ ZE ZÁKLADNÍCH SUROVIN, tj. zeleniny, luštěnin, bezlepkových obilnin, pseudoobilnin a masa s minimem vepřového, možná zjistíte, že s touto stravou se mnohé vaše obtíže zlepšily - a dietu budete rádi držet i po uplynutí této doby. Samotná bezlepková strava s náhražkami mléka vás rozhodně nespasí. Nasoukáte tak do sebe totiž ještě VÍCE ÉČEK, než je obvyklé u lepkové varianty.

1. část najdete zde. Mimochodem, o tom, jak jsou škodlivé kupované bezlepkové mouky (na rozdíl od těch přirozeně bezlepkových), se dozvíte ve 3. části, která bude o stravě bez lepku. V poslední části bude seznam odkazů na zdravé bezlepkové recepty, které NEOBSAHUJÍ uvedené mouky, nýbrž přirozeně bezlepkové mouky.


Rozšiřující literatura (další odkazy přímo v textu):
Zachová: Celiakie - laboratorní diagnostika (bakalářská práce 2016)

5 komentářů:

  1. Dorko, opět jsi odvedla velký kus práce! Že Ty jsi pracovala celé Vánoce?:-)
    Tyto informace určitě pomůžou spoustě lidem, minimálně těm, kteří se chtějí uzdravit a ne se jenom léčit. A ti ostatní se musí rozhodnout...
    Hezký večer
    Henrieta

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. Milá Henrietko,
      jejda! Přistižena při činu? 😊

      Vymazat
  2. Děkuji ti, přečetla jsem oba dva tvé články týkající se celiakie opravdu se zájmem. Nemám žádné výrazné obtíže a nikdy mě nenapadlo uvažovat o celiakii, ale jsem těžký migrenik a trochu mi to začalo vrtat hlavou. Ještě jednou díky :-).

    OdpovědětVymazat
    Odpovědi
    1. Milá Broučínková Janinko,
      zamysli se, ale u tebe bych spíš tipovala něco jiného. Třeba sýry.

      Vymazat
    2. Zamyslím, uvidím :-).

      Vymazat

Uveďte prosím nějakou přezdívku (pole NÁZEV/ADRESA URL - stačí vyplnit jen přezdívku). Jinak mi vaše komentářové kapky splynou v jedno nekonečné moře. 😉

DĚKUJI ZA VAŠE KOMENTÁŘE. 😊